Αντιγράφοντας τη βρετανική αποτυχία

"Ο κ. Σημίτης τόνισε στον κ. Παπαδόπουλο να προχωρήσει χωρίς να λαμβάνει υπόψη του όσους αντιμάχονται τις μεταρρυθμίσεις".

("Ελευθεροτυπία", 19/9/2000)

Όταν στα μέσα του καλοκαιριού εξαγγέλθηκε η σχεδιαζόμενη μεταρρύθμιση του ΕΣΥ, ο υπουργός Υγείας και Πρόνοιας Αλέκος Παπαδόπουλος ήταν απόλυτος: «Είναι βαθιά νυχτωμένοι όσοι κάνουν όνειρα ότι μπορούν να αντιδράσουν ή να ροκανίσουν τη μεταρρύθμιση», έλεγε σε συνέντευξή του στην «Ελευθεροτυπία» τον περασμένο Αύγουστο. Ο υπουργός άφηνε να εννοηθεί ότι θα εναντιωθούν στα σχέδιά του τα «οικονομικά συμφέροντα», όμως το πρόβλημα με το Σχέδιο είναι ακριβώς ότι θεσμοθετεί την κυριαρχία των ιδιωτικών οικονομικών συμφερόντων στο χώρο της Υγείας.

Μια εξαιρετική ανάλυση των προοπτικών που ανοίγει το Σχέδιο Μεταρρύθμισης περιέχεται στην ανέκδοτη μελέτη του Αλέξη Μπένου, επίκουρου καθηγητή Ιατρικής στο ΑΠΘ. Ο κ. Μπένος εκλέχτηκε τον Ιούλιο πρόεδρος στη Διεθνή Ένωση για την Πολιτική Υγείας (International Association of Health Policy) και προσεγγίζει το κυβερνητικό Σχέδιο μέσα από τον πυρήνα του, δηλαδή την αντιγραφή των μεταρρυθμίσεων που εφαρμόστηκαν στο βρετανικό ΕΣΥ την προηγούμενη δεκαετία και συνεχίζονται -με αρκετά προβλήματα και αντιστάσεις- από την κυβέρνηση των Εργατικών. Μεταφέρουμε εδώ αποσπάσματα από δύο ενδεικτικά κεφάλαια της μελέτης, η οποία πρόκειται να δημοσιευτεί σε προσεχές τεύχος του περιοδικού «Ιατρικά Θέματα» του Ιατρικού Συλλόγου Θεσσαλονίκης.

Η Περιφερειακή Συγκρότηση

Η πρώτη διαπίστωση της μελέτης είναι ότι οι «στόχοι» που προβάλλει το Σχέδιο Μεταρρύθμισης βρίσκονται σε σωστή κατεύθυνση. Δεν συμβαίνει, όμως, το ίδιο και με τις ρυθμίσεις που εισάγονται. Ο κ. Μπένος διακρίνει αναντιστοιχία των φιλόδοξων στόχων και υπάρχοντος δυναμικού στελεχών και παρατηρεί ότι πνεύμα συγκεντρωτισμού και αυταρχισμού διαπερνά το σύνολο των προτάσεων. Όσον αφορά το προωθούμενο Σύστημα «Περιφερειακής Συγκρότησης» (ΠΕΣΥ), το οποίο αναλαμβάνει τον έλεγχο και την έγκριση των προϋπολογισμών των μονάδων υγείας, δεν ξεκαθαρίζεται αν το ίδιο θα κατανέμει τους πόρους και με τι κριτήρια.

«Η λειτουργία, πάντως, ενός συστήματος κλειστών προϋπολογισμών ανά Περιφέρεια», υποστηρίζει ο κ. Μπένος, «χωρίς μάλιστα συγκεκριμένα κριτήρια, θα οδηγήσει, όπως έδειξε η αντίστοιχη μεταρρύθμιση στη Βρετανία, στη διεύρυνση των ανισοτήτων των προσφερομένων υπηρεσιών υγείας ανά περιφέρεια αλλά και κοινωνική τάξη. Π.χ. μια Περιφέρεια με γηρασμένο πληθυσμό και μεγάλη ανεργία – δηλαδή με ένα πληθυσμό που έχει αυξημένες ανάγκες φροντίδας υγείας και κοινωνικής πρόνοιας – θα έχει τον ίδιο προϋπολογισμό με μια περιοχή με νεανικό πληθυσμό και χαμηλή ανεργία – δηλαδή με ένα πληθυσμό που έχει λιγότερες άμεσες ανάγκες. Με τη διαδικασία αυτή δημιουργείται το φαινόμενο να παρέχονται καλύτερες υπηρεσίες στον πληθυσμό που έχει τις λιγότερες ανάγκες, όπως έχει καταγραφεί και αναλυθεί στη Βρετανία και τη Σουηδία την προηγούμενη δεκαετία».

Για τη διαχείριση των προμηθειών, την τροφοδοσία και τη συντήρηση της κτιριακής υποδομής από το Σχέδιο Μεταρρύθμισης προτείνεται η ιδιωτικοποίηση, μέσω της σύστασης Ανωνύμων Εταιρειών. Όμως και πάλι η εμπειρία της Βρετανίας είναι αρνητική: «Η πολυδιάσπαση των βοηθητικών υπηρεσιών, που προκλήθηκε από την ιδιωτικοποίηση, οδήγησε στην αύξηση των δαπανών και στην υποβάθμιση των ίδιων αυτών των υπηρεσιών».

Αλλά η ιδιωτικοποίηση των βοηθητικών υπηρεσιών είναι μόνο ο προθάλαμος για το μεγάλο φαγοπότι: «Όπως ακριβώς συνέβη και στη Βρετανία το επόμενο βήμα -που προαναγγέλλεται στο Σχέδιο Μεταρρύθμισης- είναι η ιδιωτικοποίηση των κτιριακών υποδομών και της περιουσίας των Νοσοκομείων και Κέντρων Υγείας. Στη Βρετανία τα Νοσοκομεία, αφού πρώτα έγιναν αυτοτελείς μονάδες με κλειστό προϋπολογισμό -όπως προτείνεται και στο Σχέδιο- όπως κάθε επιχείρηση ιδιωτικού δικαίου φορολογήθηκαν με φόρο ακίνητης περιουσίας και κεφαλαίου, ο οποίος προκάλεσε ένα τεράστιο έλλειμμα, η κάλυψη του οποίου εξελίχθηκε ως ο κύριος στόχος των διοικήσεών τους (γιατί οι προσαυξήσεις των τόκων θα οδηγούσαν στη χρεοκοπία). Η λύση δόθηκε από την τότε κυβέρνηση με τη σύμβαση συμβολαίων με ιδιωτικές κατασκευαστικές ή χρηματασφαλιστικές εταιρίες, οι οποίες αναλαμβάνουν να διαχειριστούν για ίδιο όφελος την ακίνητη περιουσία του Νοσοκομείου, με υποχρέωση να χτίσουν και να λειτουργούν ένα καινούργιο -σε άλλο μέρος βέβαια, καθότι τα παλιά Νοσοκομεία της Βρετανίας βρίσκονται σε κεντρικά σημεία των πόλεων και υπόσχονται ενδιαφέρουσες επενδύσεις για άλλες χρήσεις. Το βρετανικό ΕΣΥ (NHS) νοικιάζει με ετήσιο μίσθωμα τα Νοσοκομεία τα οποία με τη μέθοδο leasing θα γίνουν δημόσια μετά από 40-60 χρόνια».

Η ιδιωτικοποίηση λοιπόν της κατασκευής και διαχείρισης των Νοσοκομείων -όπως μας δείχνει η εμπειρία της Βρετανίας- δεν αποτελεί νέα επένδυση, αλλά εκτροπή δημόσιων επενδύσεων προς τον ιδιωτικό τομέα:

- Προκαλεί εκτίναξη του κόστους (το ετήσιο μίσθωμα για τη χρήση των ιδιωτικών υπηρεσιών κυμαίνεται μεταξύ του 9,1% ως 18% του κόστους κατασκευής, ενώ η κυβέρνηση θα μπορούσε να δανείζεται με επιτόκια 3-3,5%).

- Με δεδομένους τους κλειστούς προϋπολογισμούς η αύξηση του κόστους οδηγεί σε περικοπές υπηρεσιών και προσωπικού.

- Η αναζήτηση πόρων οδηγεί στην αύξηση των ιδιωτικών κρεβατιών και υπηρεσιών σε βάρος αυτών που δεν πληρώνουν.

- Ο σχεδιασμός υπηρεσιών καθορίζεται ανεξέλεγκτα από τις χρηματιστηριακές ανάγκες ιδιωτικών εταιριών.

Για να περιγράψει το βρετανικό παράδειγμα, o R. Smith χρησιμοποιεί πολύ σκληρά λόγια: «Μεγάλα ποσά δημοσίου χρήματος, σημαντικές αποφάσεις χωρίς κανένα έλεγχο και απόδοση ευθυνών, στελέχη που μεταπηδούν κατά το δοκούν μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού. Ένα εκρηκτικό μίγμα για τη διάδοση της διαφθοράς» (PFI: perfidious financial idiocy. A free lunch that could destroy NHS. 1999, BMJ).

Η εσωτερική αγορά

Κατά τον κ. Μπένο, το σημαντικότερο ίσως σημείο του Σχεδίου Μεταρρύθμισης είναι η επίσημη θεσμοθέτηση της αγοράς ως βασικού μηχανισμού ελέγχου του κόστους, διασφάλισης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και διεύρυνσης των επιλογών του πολίτη καταναλωτή. Όμως η πραγματική κρίση και δυσλειτουργία των δημόσιων υπηρεσιών υγείας δεν μελετήθηκε, ενώ καμιά προσπάθεια κριτικής και αυτοκριτικής ανάλυσης των αιτίων της δεν ολοκληρώθηκε. Δεν πάρθηκε υπόψη η χρόνια υποχρηματοδότηση των δημόσιων υπηρεσιών υγείας, η ιατροκεντρική και νοσοκομειοκεντρική ανάπτυξή τους, η παρασιτική -από τους πόρους των δημόσιων ταμείων και τα κίνητρα φοροαπαλλαγών- διόγκωση κερδοσκοπικών εταιριών, κλπ. «Η μόνη πρόσφατη κίνηση κριτικής και απόδοσης ευθυνών είναι η ξεκάθαρα ρατσιστική επίθεση της ηγεσίας του Υπουργείου στους αλλοδαπούς μετανάστες, στους οποίους αποδίδονται όλες οι κακοδαιμονίες των υπηρεσιών».

Το Σχέδιο Μεταρρύθμισης υποστηρίζει ότι η λειτουργία της αγοράς θα εξασφαλίσει αποτελεσματικές υπηρεσίες μέσω του Οργανισμού Διαχείρισης Πόρων Υγείας (ΟΔΙΠΥ), ο οποίος θα είναι νομικό πρόσωπο ιδιωτικού δικαίου. Πρόκειται για το σύστημα που οι βρετανοί ονόμασαν «Το χρήμα ακολουθεί τον άρρωστο» και υποστηρίχθηκε ως το αντίδοτο απέναντι στη γραφειοκρατική αδιαφορία των χωρίς οικονομικά κίνητρα υπηρεσιών. Όμως η βρετανική εμπειρία διαψεύδει τις ελπίδες των συντακτών του Σχεδίου.

«Αυτή η «εσωτερική αγορά» μεταξύ αγοραστών και προμηθευτών υπηρεσιών υγείας:

- αναπτύχθηκε με βάση κριτήρια κόστους και όχι αποτελεσματικότητας της φροντίδας

- προκάλεσε κατατεμαχισμό των υπηρεσιών

- δημιούργησε νέα κίνητρα διαφθοράς (αύξηση εικονικών εξετάσεων, εκτροπή αρρώστων προς το ιδιωτικό κύκλωμα, αποφυγή αρρώστων υψηλού κινδύνου…)

- οδήγησε στη διεύρυνση των κοινωνικών ανισοτήτων στην πρόσβαση και περίθαλψη

- προκάλεσε έκπτωση της ποιότητας των υπηρεσιών

- δημιούργησε αύξηση του κόστους. Το 1992-93 το συνολικό κόστος διαχείρισης του NHS αντιστοιχούσε στο 11,6% του συνόλου των εξόδων των υπηρεσιών υγείας, σε σύγκριση με το 5% προ της μεταρρύθμισης (NHS Consultants Association. In Practice: The NHS Market. Banbury, 1993)

- ευνόησε το συγκεντρωτισμό και την αδιαφάνεια

- προκάλεσε τεράστια αύξηση της γραφειοκρατίας. Από το 1988 ως το 1993 οι θέσεις των μάνατζερ αυξήθηκαν από 1.240 σε 20.010

- με τη δημιουργία των «συμβολαίων πακέτων» οδήγησε τελικά στο «ο άρρωστος ακολουθεί το χρήμα» σε αντίθεση με την αρχικά προβαλλόμενη επιδίωξη

- εξοστράκισε κάθε έννοια και διαδικασία δημοκρατικού κοινωνικού ελέγχου  

- αποτέλεσε τον κύριο μηχανισμό σταδιακής ιδιωτικοποίησης των υπηρεσιών υγείας».

Τα φαινόμενα αυτά που παρουσιάστηκαν στο καλά οργανωμένο βρετανικό ΕΣΥ αναμένεται να έχουν εκρηκτική διάσταση στην Ελλάδα. «Στην πρώτη φάση εφαρμογής της εσωτερικής αγοράς τα ραγδαίως αναπτυσσόμενα ιδιωτικά μονοπώλια θα προσφέρουν χαμηλότερες τιμές νοσηλείας στον ΟΔΙΠΥ. Τα δημόσια Νοσοκομεία με κλειστό προϋπολογισμό θα βρεθούν χωρίς κεφάλαια, οπότε οι διοικήσεις τους θα αρχίσουν τις περικοπές υπηρεσιών και προσωπικού. Παράλληλα θα ευνοήσουν τις συμβάσεις με ιδιώτες υψηλών εισοδημάτων και με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες, με αποτέλεσμα την επέκταση των ιδιωτικών υπηρεσιών και την αντίστοιχη συρρίκνωση των δημόσιων. Η συνύπαρξη στο ίδιο σύστημα, πιθανόν και στο ίδιο Νοσοκομείο, των ιδιωτικών κλινικών και των πτωχοκομείων θα έχει ολοκληρωθεί».

Ανάλογες είναι οι διαπιστώσεις του κ. Μπένου και για τα άλλα σημεία του σχεδίου, τα οποία δεν μπορούμε να αναφέρουμε εκτενώς εδώ, όπως για παράδειγμα την εισαγωγή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Και εδώ «ο προτεινόμενος θεσμός του προσωπικού γιατρού έρχεται απλά να καλύψει το πρόβλημα της πληθώρας των εξειδικευμένων γιατρών, οι οποίοι δεν έχουν όμως καμιά σχέση με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Παράλληλα, όμως, έρχεται να υπονομεύσει κάθε δυναμική ανάπτυξής της αλλά και να τη δυσφημήσει, καθότι χρησιμοποιείται ο τίτλος της για τη μετονομασία της παρεχόμενης μέχρι σήμερα πρωτοβάθμιας ιατρικής περίθαλψης από τα ιατρεία των ασφαλιστικών ταμείων».

Το βασικό ιδεολογικοπολιτικό επιχείρημα των συντακτών του «Σχεδίου Μεταρρύθμισης», καταλήγει η μελέτη του Αλέξη Μπένου, είναι η «ρεαλιστική» προσέγγιση της κοινωνικοοικονομικής πραγματικότητας με βάση την οποία είναι δεδομένη η αποδοχή του οικονομικού πλουραλισμού και στις υπηρεσίες υγείας. Όμως, όπως αποδεικνύει και πάλι η εμπειρία της Βρετανίας, «ο πλουραλισμός είναι ο μηχανισμός με τον οποίο το κόστος της φροντίδας υγείας μεταφέρεται στο άτομο και οδηγεί στην κοινωνική ανισότητα» (A. Pollock, In defense of the NHS: a response to Nick Bosanquet, Eurohealth, 2000, 6).

(Ελευθεροτυπία, 14/10/2000)